استفاده از داروها برای کاهش سرعت گشاد شدن آئورت و به تاخیر انداختن نیاز به عمل جراحی، باعث شده طول عمر بیماران مارفان حدود ۲ برابر افزایش یابد. به محض تشخیص سندرم مارفان و در هر سنی (حتی شیرخوارگی)، درمان های دارویی که در ذیل آورده می شوند، بایستی آغاز شده تا آخر عمر ادامه یابند. ایده آل آن است که تا حدی که بیمار تحمل می کند، فشار خون پایین آورده شود. دارو درمانی پس از انجام جراحی تعویض آئورت نیز، باید ادامه یابد و تحت هیچ شرایط قطع نشود؛ در شرایط ویژه، در صورت نیاز و با نظر پزشک صاحب نظر، نوع و دوز دارو می تواند تغییر یابد. تاکید می شود که در صورت عدم کنترل کافی فشار خون، دوزاژ و نوع داروها بایستی تغییر داده شود ولی، طبیعی بودن و قابل قبول بودن فشار خون به هیچ وجه دلیلی برای عدم شروع یا قطع دارو نیست.
مهم ترین داروها شامل بلوک کننده های بتا (beta- blockers)، بلوک کننده های گیرنده آنژیوتانسین [angiotensin receptor blockers (ARBs)]، و مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین [angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors] می باشند. طبیعی است که در صورت بروز یا وجود هر گونه نارسایی سیستم مانند قلب یا کلیه، انتخاب نوع و دوز داروها متفاوت بوده بایستی با نظر متخصص یا فوق متخصص قلب مربوطه تعیین شود.
این داروها ستون اصلی دارو درمانی در بیماران سندرم مارفان را تشکیل می دهند. بیشتر مطالعات اثربخشی این داروها را ثابت کرده اند. روش اثر آنها با ویژگی های اینوتروپ و کرونوتروپ منفی (به ترتیب، کاهش قدرت و ضربان قلب)، کاهش فشار روی آئورت، و تغییر منحنی تغییرات فشار به زمان در آئورت است. طبق توصیه گروه Ghent، این داروها بایستی به تمام بیماران مارفان تجویز شوند.
پروپرانولول بیشتر از دیگر اعضای این گروه مورد استفاده قرار گرفته است ولی، می توان از سایر بتا بلوکرها نیز استفاده کرد. پروپرانولول با دوز 10-20 mg (۵/۰-۲۵/۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در کودکان)، ۴-۲ بار در روز شروع شده به تدریج، هر ۷-۳ روز، دوز آن افزایش می یابد. طبق توصیه گروه گنت، دوز دارو در بیماران ۵ ساله و بزرگتر، بایستی مقداری باشد که با ورزش (بالا رفتن سریع از دو طبقه با پله)، ضربان قلب به بیشتر از ۱۰۰ در دقیقه نرسد. معمولا این هدف با دوزهای بالاتر دارو (1.5-2 mg/kg در روز) میسر می شود. در بزرگسالان، هدف، کاهش تعداد ضربان قلب در حال استراحت به کمتر از ۶۰ در دقیقه می باشد؛ دوز دارو را بر حسب نیاز، می توان تا روزانه 640 mg (16 mg/kg در کودکان) افزایش داد و بهتر است بیماران بزرگسال تحت هیچ شرایطی، فشار خون سیستولی [systolic blood pressure (SBP)] بالاتر از 120 mm Hg پیدا نکنند.
بتا بلوکر های دیگر به اندازه پروپرانولول مورد استفاده قرار نگرفته اند. ولی، در بیماران دچار بیماری های تنفسی مانند آسم یا بیماری انسدادی مزمن ریوی [chronic obstructive pulmonary disease (COPD)]، متوپرولول می تواند انتخاب خوبی باشد؛ هر چند که محبوبیت آن در سایر بزرگسالان هم رو به افزایش است. دوز شروع 25 mg (0.5-1 mg/kg وزن بدن در کودکان )، ۲ بار در روز بوده به همان ترتیبی که در مورد پروپرانولول گفته شد، در صورت نیاز، هر هفته، تا حداکثر دوز روزانه 450 mg (6 mg/kg؛ حداکثر 200 mg در کودکان) افزایش می یابد. آتنولول متهم به اثر سمی روی عضله قلب بوده مورد استفاده قرار نمی گیرد.
عوارض متعدد و فراوانی برای بتا بلوکر ها به ویژه پروپرانولول ذکر شده است. یک بیمار ممکن است پس از خواندن این اطلاعات از روی بروشور دارو، به صورت تلقینی برخی عوارض را (بسته به اهمیت آنها از نظر وی) تجربه کند. عوارض عموما جدی نبوده بروز بیشتر آنها نیز شایع نیست. از طرف دیگر، عوارض در صورت استفاده از دوزهای بالا (به ویژه، اگر دوز به سرعت افزایش داده شود) بروز می کنند و در صورت تحمل بیمار، پس از مدتی، از بین می روند؛ بنابراین، بیمار نباید بدون اطلاع پزشک و خودسرانه مقدار دارو را کم کند. در نظر داشته باشید که قطع ناگهانی این داروها می تواند تهدید کننده حیات باشد. شایع ترین عارضه که می تواند جدی باشد، افت فشار خون به ویژه هنگام برخاستن ناگهانی است که منجر به سیاهی رفتن چشم ها (lightheadedness) می شود و ممکن است باعث سقوط خطرناک بیمار شود.
بلوک کننده های گیرنده آنژیوتانسین
این داروها علاوه بر اثر پایین آورنده فشار خون، transforming growth factor (TGF)- β را مهار می کنند. این ماده از مسببین گشادی ریشه آئورت در مبتلایان به سندرم مارفان است. بنابراین، حتی با وجود کنترل خوب فشار خون، در صورتی که اندازه آئورت در حال افزایش است، یکی از داروهای این دسته به رژیم دارویی بیمار اضافه می شود؛ در صورتی که بیمار ACE inhibitor مصرف می کند، با این داروها جایگزین می شود.
لوزارتان را می توان با دوز 12.5 میلی گرم، دو بار در روز (0.6-0.7 mg/kg وزن بدن در روز برای کودکان در ۳-۲ دوز منقسم) شروع کرد و به 50 میلی گرم، دو بار در روز (1.4 mg/kg/day وزن بدن برای کودکان) در روز افزایش داد.
والزارتان، با این که داروی جدیدی از این خانواده است، مانند لوزارتان در سندرم مارفان مورد مطالعه قرار نگرفته است. با این حال، می تواند با دوز 20 میلی گرم، دو بار در روز یا 40 mg (1.3 mg/kg، حداکثر 40 mg در کودکان ۱۶-۶ ساله) روزانه یک بار شروع شده بر حسب نیاز و به تدریج، تا دوز روزانه 320 mg (2.7 mg/kg، حداکثر 160 mg در کودکان) افزایش یابد. فعلا، این دارو در حضور لوزارتان، انتخاب مناسبی محسوب نمی شود.
مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین
این داروها در مواردی که بیمار به داروهای قبلی جواب ندهد یا دچار عارضه شود بکار می روند. اگر بیمار از قبل، تحت درمان با یکی از داروهای این دسته است، نیازی به تغییر آن نیست مگر این که، فشار خون قابل کنترل نباشد یا اندازه آئورت در حال افزایش باشد.
کاپتوپریل بیشتر از دیگران مورد استفاده قرار می گیرد؛ ولی، در سندرم مارفان، معمولا دوز بالاتر از معمول برای گرفتن نتیجه مطلوب لازم است. دوز آغازین 12.5 mg [0.15-0.3 mg/kg در شیرخواران (سن کوچک تر از یک سال یا وزن کمتر از 10 kg) و 0.3-0.5 mg/kg در سایر کودکان؛ کودکان بزرگ تر مانند بزرگسالان] بوده هر ۲-۱ هفته در صورت نیاز، دوز آن افزایش می یابد تا به دوز حداکثر روزانه 450 mg (6 mg/kg در کودکان) در ۳ دوز منقسم برسد.
انالاپریل کمتر از کاپتوپریل مورد استفاده قرار گرفته دوز آغازین آن 2.5 mg (0.04 mg /kg در کودکان) ۲-۱ بار در روز بوده هر ۲-۱ هفته در صورت نیاز، دوز آن افزایش می یابد تا به دوز حداکثر روزانه 40 mg (0.58 mg/kg در کودکان) در ۲ دوز منقسم برسد.
سایر داروهای پایین آورنده فشار خون
بر حسب عملکرد قلبی و در صورت احتباس آب و نمک، دیورتیک (مدر یا ادرار آور) ممکن است با نظر پزشک قلب یا کلیه، به رژیم درمانی اضافه شود. اضافه کردن بلوک کندده های گیرنده آلفا، مانند پرازوسین یا بلوک کننده های کانال های کلسیمی، مانند آملودیپین یا دیل تیازم به رژیم درمانی کار مرسومی نیست و در شرایط ویژه ای با نظر پزشک قلب ممکن است صورت بگیرد. در نظر داشته باشید که هر کدام از این داروها می تواند روی ضربان قلب تاثیر متفاوتی داشته باشد.
وارفارین
وارفارین قرصی است که مانع انعقاد (لخته شدن) خون می شود و در موارد متعددی برای بیماران مختلف تجویز می شود. این دارو مانع ساخت برخی فاکتورهای انعقادی توسط کبد می شود و بدین ترتیب تاثیر خود را روی هموستاز (انعقاد) ثانویه اعمال می کند. در بیماران مارفان، دریچه های تخریب شده (نارسا) معمولا با دریچه های فلزی جایگزین می شوند و این دریچه ها باعث لخته شدن خون می شوند. لخته در مدت کوتاهی (بسته به خطر لخته آفرینی) می تواند ایجاد شده پس از افزایش اندازه اش تا حدی که اندازه آن دقیقا قابل تخمین نیست، از دریچه جدا شده از راه آئورت به سرخرگ تغذیه کننده قسمتی از بدن وارد شود و نهایتا، در یک تنگی (در محل ۲ شاخه شدن و یا در طول مسیر که به تدریج، تنگ می شود) گیر افتاده باعث انسداد کامل آن رگ شود. این امر قسمتی از بدن را که با آن رگ تغذیه می شود، از خون رسانی محروم کرده در مدت کوتاهی به مرگ آن قسمت می انجامد. نتیجه کار بسته به محل آناتومیک، سکته مغزی، سکته قلبی، سیاه شدن و گانگرن یک اندام یا قسمتی از آن، از بین رفتن قسمتی از احشای شکمی مانند روده یا کلیه و ... خواهد بود که عواقب و ناتوانی جدی در پی خواهد داشت. به همین دلیل، هر فردی که در قلب خود دریچه فلزی (و گاهی غیر فلزی، در صورت صلاحدید پزشک) دارد، تا آخر عمر خود، برای پیشگیری از این رخداد، نیاز به استفاده از داروی ضد انعقاد دارد. در حال حاضر، اعمال اختلال انعقادی از همان روز نخست جراحی تعویض دریچه، بالطبع در بیمارستان و با هپارین داخل وریدی آغاز می شود و سریعا، وارفارین خوراکی نیز آغاز شده پس از اطمینان از تاثیر وارفارین، هپارین قطع شده وارفارین تا آخر عمر ادامه می یابد. هنوز، هیچ جایگزینی برای هیچ کدام از این ۲ دارو وجود ندارد.
آغاز و ادامه هپارین داخل وریدی در بیمارستان و با نظر پزشک مربوطه بوده از اختیار بیمار خارج است. آغاز وارفارین برای نخستین بار نیز، همین طور بوده لذا، ادامه بحث در مورد زندگی با وارفارین خواهد بود.
وارفارین یک داروی طولانی اثر می باشد که اوج اثر آن ۴-۳ روز پس از آغاز دارو یا تغییر دوز آن ظاهر می شود. مزیت این امر در امکان تجویز روزانه یک بار دارو و نیز خوردن دوز فراموش شده به محض به خاطر آوردن آن می باشد. ایراد عمده اش تاخیر در پاک سازی آن از بدن در صورت بروز هر گونه واکنش ناخواسته است.
اشکال موجود: وارفارین به شکل قرص های ۲، ۵/۲، ۴، ۵، ۷، ۵/۷ و ۱۰ میلی گرمی در جاهای مختلف دنیا به ویژه آمریکا وجود دارد که برای راحتی کار مصرف کننده، هر دوز رنگ منحصر به فرد خود را دارد. در ایران، مدت زیادی است که فقط شکل 5 mg بسته بندی ۱۰۰ تایی ساخت کشور فنلاند و به رنگ صورتی موجود است. جالب این که، یک قرص کامل برای بیشتر بیماران بزرگسال مناسب می باشد؛ سایرین از مضربی از آن مانند نصف، ۴/۱، ۴/۳، و یا یک قرص کامل به اضافه یکی از این مضرب ها بهره می برند. گاهی، حصول به نتیجه مناسب با هیچ کدام از این دوز ها ممکن نیست. نیمه عمر طولانی دارو امکان تجویز دوز های متفاوت دارو را در روزهای متفاوت هفته می دهد؛ مثلا، جمعه ها، جمعه ها و دوشنبه ها و یا روزهای زوج یا فرد، دارو با دوز متفاوتی مصرف می شود؛ البته این کار باید توسط یک متخصص در این زمینه و با در نظر گرفتن نتیجه آزمایش مربوطه انجام شود.
پایش: درستی دوز مصرفی وارفارین با آزمایش انعقادی موسوم به prothrombin time (PT) و international normalized ratio (INR) که توسط آزمایش گر از روی PT حساب می شود، تایید می گردد. INR هدف مطلوب در بیشتر بیماران ۳-۲ می باشد که اگر آزمایشگاهی فقط PT را گزارش کند، تقریبا معادل ۵/۲-۲ برابر PT نرمال خواهد بود؛ هرچند که تصمیم گیری نهایی در مورد مقدار قابل قبول با نظر پزشک قلب هر بیماری خواهد بود. هر چقدر INR به ۲ نزدیک تر می شود، خطر خونریزی کمتر و خطر لخته زایی بیشتر می شود. از این رو، در بیماران با خطر لخته زایی پایین مانند کسانی که فقط دریچه آئورت آنها تعویض شده است، INR نزدیک به ۲ مقبول تر است. از طرفی فقط یک دریچه میترال فلزی احتمال لخته زایی را تا حد زیادی بالا می برد و بنابراین، INR نزدیک به ۳ مناسب تر بوده حتی برخی صاحب نظران ، INRبین ۵/۳-۳ را توصیه می کنند. همراهی یک یا چند عامل خطر زای دیگر مانند دریچه فلزی دیگر، بزرگی دهلیز راست، ریتم فیبریلاسیون بطنی [atrial fibrillation (Af)] و یا سابقه پیشین ایجاد لخته، INR مطلوب را به حول و حوش ۵/۳ افزایش داده گاهی استفاده هم زمان از آسپیرین را نیز ایجاب می کند.
عوارض: اگر وارفارین درست مصرف شود و اصول درست زندگی با وارفارین رعایت گردد، عارضه ای رخ نخواهد داد. مهم ترین عارضه وارفارین خون ریزی است که حتی هنگام استفاده درست از این دارو نیز، به دلیل ذات عملکرد دارو، محتمل است. مصرف کنندگان وارفارین با شدت کمتری از ضربه دچار خونریزی داخلی یا زیر پوستی (کبودی) می شوند و در صورت بروز خونریزی، به مدت طولانی تر و با حجم بیشتری خواهد بود. این امر در برخی افراد مانند سالمندان که رگ های شکننده تری دارند، مصرف کننده های داروهای ضد پلاکت (آسپیرین، دی پیریدامول و کلوپیدوگرل با نام تجاری پلاویکس یا اسویکس)، بیماران دچار اختلالات خونریزی دهنده (که مصرف وارفارین در آنها بعید است) و یا اختلالات رگی (مانند آتروسکلروز شدید و پیشرفته) و سایر اختلالات مشابه برجسته تر می باشد. بیمار ممکن است به سادگی از شدت خونریزی (به ویژه داخلی) بمیرد. به هر حال، مصرف کننده وارفارین علاوه بر کنترل مرتب انعقاد خون (PT و INR) حداقل ماهانه و نیز در صورت بروز شواهد خونریزی غیر طبیعی و یا بروز رخدادی که می تواند بر روی وارفارین تاثیر قابل توجهی بگذارد (در ذیل آورده می شود)، همواره خود را از نظر بروز هر گونه خونریزی خارجی طولانی تر یا شدیدتر از همیشه یا هر گونه خونریزی داخلی مانند قرمز شدن ادرار (خون شاشی)، استفراغ خون یا لخته خون، سیاه شدن مدفوع، تورم های زیر پوستی یا داخل مفصلی و یا تغییر وضعیت هوشیاری، تشنج یا هر نشانه دیگری مبنی بر بروز اختلالی در داخل جمجمه پایش کنند. ضربه منجر به بروز چنین رخدادی می تواند به قدری جزئی باشد که فرد آن را به خاطر نیاورد. هر کدام از موارد مذکور دلیلی برای قطع وارفارین، انجام آزمایش و مراجعه به مرکز درمانی یا پزشک مربوطه یا تماس با وی می باشد. وارفارین معمولا روی شدت خونریزی ماهانه بانوان تاثیری ندارد.
عوارض دیگر وارفارین انگشت شمار و نادر بوده از بحث در مورد آنها صرف نظر می شود.
زندگی با وارفارین: مصرف کننده وارفارین باید تا حد امکان، زندگی یکنواختی داشته از هرگونه تغییر خواسته یا ناخواسته در دوز دارو (مثلا فراموش کردن خوردن دارو در زمان همیشگی) یا تغییر قابل توجه در رژیم غذایی پرهیز کند. بسیاری از مواد غذایی و داروها روی عملکرد وارفارین تاثیر داشته این تاثیر هرچند در بسیاری از موارد ناچیز باشد، گاهی تجمع تاثیر چند دارو و یا مواد غذایی می تواند قابل توجه باشد.
مهم ترین تداخل دارویی وارفارین با داروهایی است که خود نیز روی انعقاد خون تاثیر منفی می گذارند. آسپیرین (ASA)، کلوپیدوگرل (با نام های تجارتی پلاویکس یا اسویکس) و دی پیریدامول مهم ترین داروهای این دسته اند که با ایجاد اختلال در عملکرد پلاکت ها انعقاد اولیه را نیز مختل می کنند. این امر می تواند منجر به خونریزی جدی شود و بنابراین، مصرف هم زمان هر کدام از این داروها فقط با نظر یک پزشک متخصص در این زمینه بایستی صورت گیرد. از طرفی، ویتامین کا پادزهر وارفارین بوده اثر آن را خنثی می کند. سبزیجات تازه به ویژه کاهو و کلم و نیز جگر منبع غنی Vit K می باشند. ویتامین ث نیز تاثیر وارفارین را کاهش داده ویتامین آ اثر آن را افزایش می دهد. Vit C به مقدار فراوان در سبزیجات تازه و میوه های به ویژه ترش مزه مانند مرکبات وجود داشته هویج و ماهی منبع خوبی برای Vit A هستند. یک توصیه خوب برای مصرف کنندگان وارفارین این است که جگر، کاهو، کلم، یا مرکبات را همراه با هویج بخورند و از خوردن هر کدام از خوراکی های مذکور به مقدار زیاد، بپرهیزند. هویج در بیشتر روزهای سال در دسترس بوده می تواند به صورت آب هویج در کنار بستنی نیز که می تواند اثر وارفارین را کاهش دهد، مورد استفاده قرار گیرد.
بسیاری از آنتی بیوتیک ها اثر وارفارین را افزایش می دهند. تاثیر سفالوسپورین ها، تتراسیکلین ها و ماکرولیدها قابل توجه تر بوده در صورت مصرف دراز مدت این داروها، نیاز به دوز مصرفی وارفارین می تواند تا یک چهارم مقدار همیشگی کاهش یابد؛ پایش دقیق INR اهمیت زیادی دارد. پنی سیلین ها اثر وارفارین را کاهش می دهند.
اسهال یا یبوست طولانی با تغییر در جذب وارفارین و نیز فلور میکروبی روده که در ساخت Vit K شرکت می کنند، می توانند INR را تغییر دهند. مواد غذایی و داروهای دیگر تاثیر قابل توجهی روی عملکرد وارفارین ندارند.
در صورتی که دوز مصرفی وارفارین را فراموش کردید، به محض به خاطر آوردن، آن را بخورید. اگر زمان، نزدیک به دوز بعدی بود، ۵/۱ برابر دوز همیشگی را بخورید و ۳ روز بعد INR را چک کنید. اگر ۲ دوز یا بیشتر را فراموش کردید، با پزشک مشورت کنید. اگر به پزشکتان دسترسی ندارید، ۵/۱ برابر دوز همیشه را خورده همان روز INR را چک کنید؛ اگر بین ۳-۲ بود، مانند همیشه ادامه دهید. اگر نزدیک به ۲ بود نیز، به همین منوال ادامه داده ۳ روز بعد مجددا، INR را چک کنید. اگر ۶/۱ یا کمتر بود، علاوه بر انجام کارهای فوق، نیاز به بستری و دوره کوتاه مدت هپارین داخل وریدی دارید.